Хашимото и планирование беременности — что говорят современные исследования?

Многие пациентки приходят к нам с опасением, что тиреоидит Хашимото делает беременность невозможной или значительно повышает риск выкидыша. Это опасение понятно, но оправдано лишь отчасти. Картина исследований сложнее, чем предполагают многие публикации в интернете. Что мы знаем на самом деле? И что это означает для вашего лечения?

Что такое тиреоидит Хашимото?

Тиреоидит Хашимото — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственную щитовидную железу. Это самое частое заболевание щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста. Характерны повышенные антитела к щитовидной железе — прежде всего антитела к ТПО (Anti-TPO) — а также изменённая при УЗИ структура щитовидной железы.

На ранних стадиях показатели щитовидной железы (TSH, fT3, fT4) часто остаются в пределах нормы. В этом случае говорят об эутиреоидном тиреоидите Хашимото — щитовидная железа ещё работает нормально, но иммунная система уже её атакует.

Если заболевание прогрессирует, может развиться гипотиреоз, который тогда лечат препаратом L-Thyroxin.

Как антитела к ТПО влияют на беременность и фертильность?

Антитела к ТПО связаны с повышенным риском выкидышей и преждевременных родов. Это показывает метаанализ Thangaratinam et al. (BMJ 2011), охвативший более 30 исследований. Эта связь сохраняется и у женщин с нормальной функцией щитовидной железы.

Причина до конца не выяснена. Обсуждается, действуют ли антитела напрямую или являются выражением общего нарушения иммунной регуляции, которое влияет и на имплантацию эмбриона.

Решающий вопрос: помогает ли L-Thyroxin при нормальной функции щитовидной железы?

Именно этот вопрос больше всего волнует пациенток и врачей. И здесь данные исследований однозначны:

Исследование TABLET (Dhillon-Smith et al., NEJM 2019)

В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании были рандомизированы 952 женщины в эутиреозе с положительными антителами к ТПО, планирующие беременность или имеющие выкидыши в анамнезе (476 — L-Thyroxin 50 µg/день, 476 — плацебо). Частота живорождения в обеих группах была практически одинаковой (37,4% против 37,9%, p=0,74) — значимой разницы нет.

В анализе подгрупп у женщин со значениями TPO-AK выше среднего (верхняя половина исследуемой популяции) появился признак снижения частоты выкидышей на фоне L-Thyroxin (RR 0,66, p=0,04). Однако на частоту живорождения этот эффект значимо не повлиял и в общей популяции не воспроизвёлся. В литературе его расценивают как основание для новых гипотез, а не как рекомендацию к лечению.

Исследование T4LIFE (van Dijk et al., Lancet Diabetes & Endocrinology 2022)

И в этом многоцентровом двойном слепом исследовании III фазы у женщин с привычным невынашиванием и положительными антителами к ТПО лечение L-Thyroxin не дало преимущества перед плацебо по частоте живорождения.

Что это означает?

При эутиреоидном тиреоидите Хашимото, то есть при нормальной функции щитовидной железы несмотря на положительные антитела, рутинный приём L-Thyroxin по современным данным не рекомендуется. Результаты исследований говорят против него.

Иначе обстоит дело, если:

• Значение TSH повышено (субклинический или манифестный гипотиреоз) — тогда L-Thyroxin показан
• Значение TSH находится в верхней части нормы (> 2,5 mIU/L) при одновременно положительных антителах и планировании беременности. Здесь уместно индивидуальное врачебное решение
• Наступила беременность. Тогда функцию щитовидной железы следует тщательно контролировать, поскольку в ранние сроки потребность возрастает

К какому значению TSH стремиться при планировании беременности?

При известном тиреоидите Хашимото и планировании беременности современные рекомендации советуют поддерживать TSH в нижней части нормы, как правило до 2,5 mIU/L.

А что с селеном?

Селен — микроэлемент, участвующий в выработке гормонов щитовидной железы. Некоторые исследования показывают, что приём селена может снижать титры антител к ТПО. Однако клинически значимое влияние на частоту беременностей или выкидышей пока не подтверждено в качественных рандомизированных исследованиях. Приём селена в количестве до 200 µg в день считается безопасным.

Что мы хотим вам сказать

Хашимото — не тот диагноз, который автоматически ухудшает ваши шансы на беременность. Многие пациентки с Хашимото беременеют без осложнений и благополучно вынашивают беременность. Главное — регулярно контролировать функцию щитовидной железы и при необходимости лечить.

Если у вас положительные антитела к ТПО, но нормальные показатели щитовидной железы, и вы спрашиваете себя, нужно ли принимать L-Thyroxin, — наш честный ответ на основе современных данных: рутинно нет. Но индивидуальная оценка вашей ситуации, ваших показателей и вашего анамнеза всегда имеет смысл.

Dr. med. Wibke Wilkening — управляющий врач Praxis für Fertilität – Kinderwunsch- und EndometrioseZentrum Berlin.

Источники

• Thangaratinam S et al. (2011): Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth. BMJ 342:d2616
• Dhillon-Smith RK et al. (2019): Levothyroxine in women with thyroid peroxidase antibodies before conception (TABLET). N Engl J Med 380:1316–1325
• van Dijk MM et al. (2022): Levothyroxine in euthyroid TPO-Ab positive women with recurrent pregnancy loss (T4LIFE). Lancet Diabetes Endocrinol 10:322–329
• Man R, Dhillon-Smith RK, Korevaar TIM (2025): Levothyroxine supplementation trials in preconception and pregnant women. Eur J Endocrinol 192:R7–R15
• AWMF S2k-Leitlinie (2025): Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen bei Kinderwunsch und Schwangerschaft